Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Les présentes constituent la dénonciation de A.B., de , dans ladite (circonscription territoriale), (profession ou occupation), ci-après appelé le dénonciateur, portée devant moi.

Le dénonciateur déclare que (décrire les choses à rechercher et l’infraction qui donne lieu à la perquisition), et qu’il a des motifs raisonnables de croire que lesdites choses ou une partie d’entre elles se trouvent dans (l’habitation, etc.) de C.D., de , dans ladite (circonscription territoriale). (Ajouter ici ces motifs raisonnables, quels qu’ils soient.)

En conséquence, le dénonciateur demande qu’un mandat de perquisition soit accordé pour perquisitionner dans ladite (habitation, etc.) en vue de trouver lesdites choses.

Juge de paix dans et pour