Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à  :

Attendu que A.B., ci-après appelé le défendeur, a été jugé sur une dénonciation alléguant que (indiquer le sujet de la plainte) et qu’il a été ordonné que (indiquer l’ordonnance rendue) et qu’à défaut le défendeur soit enfermé dans (prison), à , pour une période de ;

Il vous est enjoint par les présentes, au nom de Sa Majesté, d’appréhender le défendeur et de le conduire sûrement à (prison), à (lieu), et de le remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :

Il vous est enjoint par les présentes, à vous le gardien de la prison, de recevoir le défendeur sous votre garde dans la prison et de l’y détenir pour la période de , à moins que les sommes et les frais et dépenses concernant le renvoi et le transport du défendeur à cette prison ne soient plus tôt payés et, pour ce faire, les présentes vous sont un mandat suffisant.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de la cour provinciale, du juge de paix ou du greffier du tribunal)