Règlement sur la sécurité et la santé au travail (pétrole et gaz) (DORS/87-612)
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Règlement à jour 2024-11-11; dernière modification 2023-12-15 Versions antérieures
ANNEXE I(paragraphe 16.4(3))Rapport d’enquête de situation comportant des risques
Emploi et développement social Canada | 1. Genre de situation | 2. N° de dossier du ministère | ||||
□ Explosion | □ Évanouissement | |||||
RAPPORT D’ENQUÊTE DE SITUATION COMPORTANT DES RISQUES | □ Blessure invalidante | □ Mesures d’urgence | Bureau régional ou de district | |||
□ Autre | Préciser | Numéro d’identification de l’employeur | ||||
3. Nom et adresse postale de l’employeur | Code postal | |||||
Numéro de téléphone | ||||||
Lieu de la situation comportant des risques | Date et heure de la situation comportant des risques | |||||
Conditions météorologiques | ||||||
Nom du surveillant | ||||||
Témoins | Exploitant | |||||
Identification de l’appareil de forage, de l’installation de forage, de l’installation de production ou du véhicule de service | ||||||
4. Description des circonstances | ||||||
Description sommaire et coût estimatif des dommages matériels | Opération en cours | |||||
5. Nom de l’employé blessé (s’il y a lieu) | Âge | Sexe | ||||
Profession | Nombre d’années d’expérience dans la profession | |||||
Description de la blessure | ||||||
L’employé blessé a-t-il reçu une formation en prévention des accidents relativement aux fonctions qu’il exerçait au moment de la situation comportant des risques? | ||||||
□ Oui □ Non Préciser | ||||||
6. Causes directes de la situation comportant des risques | ||||||
7. Mesures correctives qui seront appliquées par l’employeur et date de leur mise en oeuvre | ||||||
Raisons pour lesquelles aucune mesure corrective ne sera prise | ||||||
Autres mesures de prévention | ||||||
8. Nom de la personne faisant l’enquête | Signature | Date | ||||
Titre | Numéro de téléphone | |||||
9. Observations du comité local ou du représentant | ||||||
Nom du membre du comité local ou du représentant | Signature | Date | ||||
Titre | Numéro de téléphone |
Trav 369 (O et G) (rév. 2013–06–001)
COPIES 1 et 2 pour l’agent de santé et de sécurité, COPIE 3 pour le comité local ou pour le représentant, COPIE 4 pour l’employeur.
- DORS/94-165, art. 66
- DORS/2014-141, art. 16
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