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Règlement sur la saisie-arrêt pour l’exécution d’ordonnances et d’ententes alimentaires (DORS/88-181)

Règlement à jour 2021-02-15; dernière modification 2020-12-22 Versions antérieures

ANNEXE 1(article 5)

drapeau canadien
Department of Justice ​CanadaMinistère de la Justice Canada

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Protégé dès réception par le ministère de la Justice

I01DEMANDE D’INTERCEPTION DE SOMMES FÉDÉRALES EN VERTU DE LA PARTIE II DE LALOI D’AIDE À L’EXÉCUTION DES ORDONNANCES ET DES ENTENTES FAMILIALES

PARTIE 1RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

line blancline blanc
Court or provincial enforcement service name01
Nom du tribunal ou de l’autorité provinciale
line blanc
Application reference code no.02
N° de code de la demande
line blanc
Court or provincial enforcement service reference no.03
N° de référence du tribunal ou de l’autorité provinciale
line blanc
Garnishee summons issue date04
Date du bref de saisie-arrêtYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
line blanc

PARTIE 2RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR / CRÉANCIER

Debtor / Débiteur
Surname05
Nom de famille
line blanc
First name06
Prénom
line blanc
Second name07
Second prénom
line blanc
Date of birth0809Gender
Date de naissanceYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
  •  Male

  •  Female

  •  Another gender

  •  Information not available

Genre
  •  Masculin

  •  Féminin

  •  Autre genre

  •  Information non disponible

line blanc
Social Insurance Number10
Numéro d’assurance sociale
line blanc
Mother’s surname at her birth11
Nom de famille de la mère à sa naissance
line blanc
Language of choice
Langue préférée121

ENGLISH
ANGLAIS

2

FRENCH
FRANÇAIS

line blanc
Address13
Adresse
line blanc
City / Province14
Ville / Province
line blanc
Postal Code1516Country
Code postalPays
line blanc
Creditor / Créancier
Surname17
Nom de famille
line blanc
First name18
Prénom
line blanc
Second name19
Second prénom
line blancline blanc
Date of birth20
Date de naissanceYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
line blanc

PARTIE 3DISPOSITIONS FINANCIÈRES DU BREF DE SAISIE-ARRÊT

line blanc
Lump sum amount21$,.
Somme globale
line blanc
Periodic payments22$,.
Paiements périodiques
line blancAWeeklyESemi-annually
Payment period codeHebdomadaireSemestriel
Code de la période de paiement
BBi-weeklyFAnnually
Aux deux semainesAnnuel
23CMonthlyGSemi-monthly
MensuelBimensuel
DQuarterly
Trimestriel
line blanc
Are periodic payments cumulative?NoYes
Les paiements périodiques sont-ils cumulatifs?241Non2Oui
line blanc

Garnishment Options / Options visant la saisie-arrêt

25Default holdbacks / Retenues par défaut
Amount or percentage you wish to be exempt from garnishment. / Montant ou pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.
ANo holdback
Aucune retenue
BPercentage*%
Pourcentage*
CFixed amount*$,.
Montant fixe*
line blanc
26Specific holdbacks per source of funds / Retenues spécifiques par source de fonds

Fill in A or B if you wish exemptions from garnishment to differ from default above, or C if you wish to have a set amount garnished per transaction.

Remplissez A ou B si vous souhaitez obtenir une exonération de saisie-arrêt pour différer les retenues par défaut mentionées ci-dessus, ou C si vous souhaitez établir un montant à saisir par transaction.

For A and B, indicate the amount or percentage you want exempted from garnishment. / Pour A et B, indiquez le montant ou le pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.line blancFor C, indicate the specific amount to be garnished. / Pour C, indiquez le montant précis à saisir.
line blanc
APercentageOrBFixed AmountOrCAmount to garnish per transactionDSource department
PourcentageOuMontant fixeOuMontant à saisir par transactionMinistère payeur
%$,.$,.line blanc
%$,.$,.line blanc
%$,.$,.line blanc
%$,.$,.line blanc
line blanc

PARTIE 4DOCUMENTS

La présente demande doit être accompagnée d’un bref de saisie-arrêt.

line blanc

PARTIE 5ATTESTATION

J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande d’interception de sommes fédérales en vertu de la Loi d’aide à l’exécution des ordonnances et des ententes familiales.

Y - Aline blancMline blancD - J
line blanc

Name of declarant (print)

Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie)

Signature of declarant

Signature de l’attestataire

Date
Marque de commerce canadienne
JUS 578 (2013/06)
  • DORS/97-179, art. 6
  • DORS/2013-104, art. 5
  • DORS/2020-267, art. 3
 
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