Règlement sur le benzène dans l’essence (DORS/97-493)

Formulaire d’enregistrement pour le fabricant, le mélangeur ou l’importateur d’essence

• 1 Nom de l’entreprise

  Adresse de l’entreprise

  

  Type de fournisseur principal (cochez une ou plusieurs cases) :

  [ ] Fabricant [ ] Mélangeur [ ] Importateur

• 2 Nom et emplacement de chaque raffinerie et volume annuel type, en m³, de chaque type d’essence fabriqué à chaque raffinerie :

  

  

  

  

  

• 3 Nom et emplacement de chaque installation de mélange, produit(s) type(s) de mélange, volume annuel type, en m³, de chaque type d’essence mélangé à chaque installation* :

  (* Pour les camions-citernes, les wagons-citernes, les bateaux, les navires et autres installations de mélange mobiles, indiquez seulement le type et le nombre des installations mobiles et la province dans laquelle se déroulent leurs opérations.)

  

  

  

  

  

• 4 Chaque point et chaque mode habituels d’importation, et volume annuel type, en m³, de chaque type d’essence importé :

  

  

  

  

  

• 5 Agent autorisé Téléphone () -

  Poste Télécopieur () -

  Signature Date