Règlement sur la saisie-arrêt (DORS/83-212)
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Règlement à jour 2024-08-18; dernière modification 2020-12-23 Versions antérieures
ANNEXE(article 3)
Department of Justice Canada | Ministère de la Justice Canada | Protected when received by the Department of Justice Protégé dès réception par le ministère de la Justice | |
Demande au titre de la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et de l’article 3 du Règlement sur la saisie-arrêt
Une copie de l’ordonnance visant le débiteur et un bref de saisie-arrêt doivent être signifiés avec la présente demande à l’endroit prévu par le Règlement sur la saisie-arrêt.
PARTIE 1Renseignements sur le débiteur
Veuillez fournir les renseignements ci-après au sujet du débiteur.
1 | Name (given names, surname) | 2 | Date of birth | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom (prénoms, nom de famille) | (if known) | Y - A | M | D - J | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date de naissance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(si elle est connue) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Most recent known address | Postal code / Code postal | 4 | Social Insurance No. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dernière adresse connue | (optional) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N° d’assurance sociale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(facultatif) | – | – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Check one of the items from items 5 to 16. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cocher une des cases des articles 5 à 16. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Debtor is employed in a department/Crown corporation: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est au service d’un ministère/d’une société d’État : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a) | Name of department/Crown Corporation | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a) | Nom du ministère/de la société d’État | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(b) | Branch/Division where employed (if known) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b) | Direction générale/division où travaille le débiteur (si elle est connue) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(c) | Place of employment (full address) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) | Lieu de travail (adresse complète) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(d) | Personal record identifier (optional) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d) | Code d’identification de dossier personnel (facultatif) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(e) | Personnel office address (if known) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e) | Adresse du bureau du personnel (si elle est connue) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Debtor is a senator or an employee of a senator or an employee of the Senate | ☐ | 7 | Debtor is a member or an employee of a member or an employee of the House of Commons | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est un sénateur ou un employé d’un sénateur ou un employé du Sénat | Le débiteur est un député ou un employé d’un député ou un employé de la Chambre des communes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Debtor is a member of the staff of the Library of Parliament | ☐ | 9 | Debtor is a member of the staff of the office of the Senate Ethics Officer | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est un membre du personnel de la bibliothèque du Parlement | Le débiteur est un membre du personnel du bureau du conseiller sénatorial en éthique | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Debtor is a member of the staff of the office of the Conflict of Interest and Ethics Commissioner | ☐ | 11 | Debtor is a member of the staff of the Parliamentary Protective Service | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est un membre du personnel du bureau du commissaire aux conflits d’intérêts et à l’éthique | Le débiteur est un membre du personnel du Service de protection parlementaire | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Debtor is a member of the staff of the office of the Parliamentary Budget Officer | ☐ | 13 | Debtor receives salary or remuneration from a court | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est un membre du personnel du bureau du directeur parlementaire du budget | Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération d’un tribunal | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | Debtor receives salary or remuneration from the Department of Justice or the Public Prosecution Service of Canada | ☐ | 15 | Debtor is a member of a Minister’s staff appointed by the Minister under section 128 of the Public Service Employment Act | ☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération du ministère de la Justice ou du Service des poursuites pénales du Canada | Le débiteur fait partie du personnel d’un ministre nommé par celui-ci en vertu de l’article 128 de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | Debtor is a judge or prothonotary to whom the Judges Act applies | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est un juge ou un protonotaire visé par la Loi sur les juges | Name of court to which the debtor is appointed and location of that court | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom du tribunal et lieu où le débiteur préside | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | Occupation, profession, job classification or title of debtor (if known) | ☐ | 18 | Telephone No. (if known) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le métier ou la profession du débiteur ou le nom ou la classification de son poste (s’il est connu) | N° de téléphone (s’il est connu) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Home | Work | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Domicile | Travail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– | – | – | – | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | The money payable to the debtor is payable as | ☐ | Salary | ☐ | Remuneration | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les sommes payables au débiteur le sont à titre de | Traitement | Rémunération | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | The debtor is a contractor (excluding corporations) | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le débiteur est un entrepreneur (à l’exclusion des sociétés) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a) | Name of contracting entity (department/Crown corporation/parliamentary entity) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a) | Nom de l’entité titulaire du contrat (ministère, société d’État, entité parlementaire) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(b) | Address | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b) | Adresse | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(c) | Project Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) | Nom du projet | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | Please provide any other information that might aid in identifying the debtor. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le débiteur. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PARTIE 2Renseignements sur le bref
Veuillez fournir les renseignements ci-après concernant la somme due.
22 | Name of issuer of garnishee summons | 23 | Address of issuer | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom de l’entité qui a délivré le bref de saisie-arrêt | Adresse de l’entité | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
City | Province | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ville | Province | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Check item 24 or 25, as applicable, and fill in. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cocher la case des articles 24 ou 25, selon le cas, et fournir les renseignements demandés. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | Order is for family support | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
L’ordonnance vise une obligation alimentaire | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Periodic support payment due: | ☐ | Weekly | ☐ | Every two weeks | ☐ | Semi-monthly | ☐ | Monthly | ☐ | Annually | $ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Paiement périodique dû : | Hebdomadaire | Aux deux semaines | Bimensuelle | Mensuelle | Annuelle | $ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Arrears due up to application date (including interest and costs) | $ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Arriérés à la date de la demande (incluant intérêts et dépens) | $ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | Order is for a debt other than family support | ☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
L’ordonnance vise une dette autre qu’une obligation alimentaire | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Unpaid amount, including interest and costs to date | $ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Somme due incluant les intérêts et dépens à ce jour | $ |
PARTIE 3Attestation
Correspondence requested in: | ☐ | English | ☐ | French | |||
Correspondance demandée en : | Anglais | Français | |||||
J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont exacts et sont fournis pour les besoins de la demande de saisie-arrêt de sommes fédérales au titre de la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions.
Signature of applicant Signature du demandeur | ||||||||||||||||||||
Date (YYYY/MM/DD) Date (AAAA-MM-JJ) | ||||||||||||||||||||
Name of applicant (in block letters) | Telephone No. | |||||||||||||||||||
Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie) | N° de téléphone | |||||||||||||||||||
— | ||||||||||||||||||||
Mailing address of applicant | Postal code | |||||||||||||||||||
Adresse postale du demandeur | Code postal | |||||||||||||||||||
(2015/07) |
- DORS/84-47, art. 6 et 7
- DORS/88-316, art. 2(A)
- DORS/97-176, art. 7
- DORS/2002-278, art. 7
- DORS/2008-191, art. 3
- DORS/2015-22, art. 6 à 11
- DORS/2017-48, art. 4 à 6
- DORS/2020-265, art. 10
- Date de modification :