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Garnishment and Attachment Regulations (SOR/83-212)

Regulations are current to 2024-03-06 and last amended on 2020-12-23. Previous Versions

SCHEDULE(Section 3)

Canada flag
Department of Justice ​CanadaMinistère de la Justice Canada

Protected when received by the Department of Justice

Protégé dès réception par le ministère de la Justice

Application Under Part I of the Garnishment, Attachment and Pension Diversion Act and Section 3 of the Garnishment and Attachment Regulations

A copy of the order against the debtor and a garnishee summons must be served with this application at the place specified in the Garnishment and Attachment Regulations.

PART 1Debtor’s Information

Please provide the following information concerning the debtor.

1Name (given names, surname)2Date of birth
Nom (prénoms, nom de famille)(if known)Y- AMD-J
Date de naissance
(si elle est connue)
3Most recent known addressPostal code / Code postal4Social Insurance No.
Dernière adresse connue(optional)
N° d’assurance sociale
(facultatif)
Check one of the items from items 5 to 16.
Cocher une des cases des articles 5 à 16.
5 Debtor is employed in a department/Crown corporation:
Le débiteur est au service d’un ministère/d’une société d’État :
(a)Name of department/Crown Corporation
a)Nom du ministère/de la société d’État
(b)Branch/Division where employed (if known)
b)Direction générale/division où travaille le débiteur (si elle est connue)
(c)Place of employment (full address)
c)Lieu de travail (adresse complète)
(d)Personal record identifier (optional)
d)Code d’identification de dossier personnel (facultatif)
(e)Personnel office address (if known)
e)Adresse du bureau du personnel (si elle est connue)
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6Debtor is a senator or an employee of a senator or an employee of the Senate7Debtor is a member or an employee of a member or an employee of the House of Commons
Le débiteur est un sénateur ou un employé d’un sénateur ou un employé du SénatLe débiteur est un député ou un employé d’un député ou un employé de la Chambre des communes
8Debtor is a member of the staff of the Library of Parliament9Debtor is a member of the staff of the office of the Senate Ethics Officer
Le débiteur est un membre du personnel de la bibliothèque du ParlementLe débiteur est un membre du personnel du bureau du conseiller sénatorial en éthique
10Debtor is a member of the staff of the office of the Conflict of Interest and Ethics Commissioner11Debtor is a member of the staff of the Parliamentary Protective Service
Le débiteur est un membre du personnel du bureau du commissaire aux conflits d’intérêts et à l’éthiqueLe débiteur est un membre du personnel du Service de protection parlementaire
12Debtor is a member of the staff of the office of the Parliamentary Budget Officer13Debtor receives salary or remuneration from a court
Le débiteur est un membre du personnel du bureau du directeur parlementaire du budgetLe débiteur reçoit un traitement ou une rémunération d’un tribunal
14Debtor receives salary or remuneration from the Department of Justice or the Public Prosecution Service of Canada15Debtor is a member of a Minister’s staff appointed by the Minister under section 128 of the Public Service Employment Act
Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération du ministère de la Justice ou du Service des poursuites pénales du CanadaLe débiteur fait partie du personnel d’un ministre nommé par celui-ci en vertu de l’article 128 de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique
16Debtor is a judge or prothonotary to whom the Judges Act applies
Le débiteur est un juge ou un protonotaire visé par la Loi sur les juges

Name of court to which the debtor is appointed and location of that court

Nom du tribunal et lieu où le débiteur préside

17Occupation, profession, job classification or title of debtor (if known)18Telephone No. (if known)
Le métier ou la profession du débiteur ou le nom ou la classification de son poste (s’il est connu)N° de téléphone (s’il est connu)
HomeWork
DomicileTravail
19The money payable to the debtor is payable asSalaryRemuneration
Les sommes payables au débiteur le sont à titre deTraitementRémunération
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20The debtor is a contractor (excluding corporations)
Le débiteur est un entrepreneur (à l’exclusion des sociétés)
(a)Name of contracting entity (department/Crown corporation/parliamentary entity)
a)Nom de l’entité titulaire du contrat (ministère, société d’État, entité parlementaire)
(b)Address
b)Adresse
(c)Project Name
c)Nom du projet
21Please provide any other information that might aid in identifying the debtor.
Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le débiteur.
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PART 2Summons Information

Please provide the following information concerning the amount due.

22Name of issuer of garnishee summons23Address of issuer
Nom de l’entité qui a délivré le bref de saisie-arrêtAdresse de l’entité
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CityProvince
VilleProvince
Check item 24 or 25, as applicable, and fill in.
Cocher la case de l’article 24 ou 25, selon le cas, et remplir
24Order is for family support

L’ordonnance vise une obligation alimentaire
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Periodic support payment due:

Weekly

Every two weeks

Semi-monthly

Monthly

Annually$blank line
Paiement périodique dû :HebdomadaireAux deux semainesBimensuelMensuelAnnuelblank line$
Arrears due up to application date (including interest and costs)$blank line
Arriérés à la date de la demande (incluant intérêts et dépens)blank line$
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25Order is for a debt other than family support

L’ordonnance vise une dette autre qu’une obligation alimentaire
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Amount due, including interest and costs to date$blank line
Somme due incluant les intérêts et dépens à ce jourblank line$

PART 3Declaration

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Correspondence requested in:

English

French
Correspondance demandée en :AnglaisFrançais
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I declare that the information given in this application is correct and is provided for the purpose of applying for garnishment of federal monies in accordance with Part I of the Garnishment, Attachment and Pension Diversion Act.

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Signature of applicant

Signature du demandeur

Date (YYYY/MM/DD)

Date (AAAA-MM-JJ)

Name of applicant (in block letters)

Telephone No.

Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie)

N° de téléphone
Mailing address of applicantPostal code
Adresse postale du demandeurCode postal
Canada logo
(2015/07)
  • SOR/84-47, ss. 6, 7
  • SOR/88-316, s. 2(E)
  • SOR/97-176, s. 7
  • SOR/2002-278, s. 7
  • SOR/2008-191, s. 3
  • SOR/2015-22, ss. 6 to 11
  • SOR/2017-48, ss. 4 to 6
  • SOR/2020-265, s. 10
 

Date modified: