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ANNEXE 1(article 2)

drapeau canadien
Department of Justice ​CanadaMinistère de la Justice Canada

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Protégé par le ministère de la Justice en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels

L01DEMANDE DE REFUS D’AUTORISATION EN VERTU DE LA PARTIE III DE LA LOI D’AIDE À L’EXÉCUTION DES ORDONNANCES ET DES ENTENTES FAMILIALES

PARTIE 1RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Provincial enforcement service name01
Nom de l’autorité provinciale
line blanc
Application reference code no.02
N° de code de la demande
line blanc
Enforcement service reference no03
N° de référence de l’autorité provinciale
line blanc
Date notice sent to debtor
Date d’envoi de l’avis au débiteur04
Year / AnnéeMonth / MoisDay / Jour

PARTIE 2RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR

line blanc
Surname05
Nom de famille
line blanc
First name06
Prénom
line blanc
Second name07
Second prénom
line blanc
Date of birth0809Gender
Date de naissanceYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
  •  Male

  •  Female

  •  Another gender

  •  Information not available

Genre
  •  Masculin

  •  Féminin

  •  Autre genre

  •  Information non disponible

line blanc10
Social Insurance Number
Numéro d’assurance sociale
line blanc
Mother’s surname at her birth11
Nom de famille de la mère à sa naissance
line blanc
Height12Metric (M) or Imperial (I)
Taille(if known / si elle est connue)Métrique (M) ou impérial (I)
line blanc
Colour of eyes13
Couleur des yeux(if known / si elle est connue)
line blanc
City and country of birth14
Ville et pays de naissanceCity - Ville(if known /si elle est connue)
line blanc
15
Country -Pays(if known / s’il est connu)
line blanc
Language of choice161ENGLISH2FRENCH
Langue préféréeANGLAISFRANÇAIS
line blanc
Latest known address17
Dernière adresse connue
line blanc
City / Province18
Ville / Province
Postal Code19
Code postal
Country / Pays20
line blanc
Employer name21
Nom de l’employeur
line blanc
(if known/ si elle est connue)
Employer address22
Adresse de l’employeur
City/Province23
Ville/Province
Postal Code24
Code postal
Country / Pays25

PARTIE 3ORDONNANCE OU DISPOSITION NON RESPECTÉE

Le débiteur ne s’est pas conformé à l’ordonnance ou à la disposition alimentaire suivante :

line blanc
Date of support order or provision26
Date de l’ordonnance ou de la disposition alimentaireYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
line blanc
Name of court27
Nom du tribunal
line blanc
Surname of parties28
Nom de famille des parties en causeVS. / C.
29
line blanc
Number of payments in default30
Nombre de paiements dus
line blancAWeeklyESemi-annually
Payment period codeHebdomadaireSemestriel
Code de la période de paiementBBi-weeklyFAnnually
Aux deux semainesAnnuel
31CMonthlyGSemi-monthly
MensuelBimensuel
DQuarterly
Trimestriel
line blanc
Amount of arrears32$,.
Montant des arriérés

PARTIE 4DOCUMENTS

La présente demande doit être accompagnée d’un affidavit relatif au refus d’autorisation (L02).

line blanc

PARTIE 5ATTESTATION

J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande de refus d’autorisation en conformité avec la Loi d’aide à l’exécution des ordonnances et des ententes familiales.

Y - Aline blancMline blancD - J
line blanc

Name of declarant (print)

Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie)

Signature of declarant

Signature de l’attestataire

Date
Marque de commerce canadienne
JUS 342 (2013/06)
 

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