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Règlement sur la pension de la fonction publique (C.R.C., ch. 1358)

Règlement à jour 2020-05-04; dernière modification 2016-06-23 Versions antérieures

ANNEXE V

FORMULE A

Numéro de pension

DIRECTION DES PENSIONS DE RETRAITE

Ministère des Finances

Loi sur la pension de la fonction publique

AVIS D’ORDONNANCE DE TRIBUNAL

Applicable au paragraphe 20(2) de la

Loi sur la pension de la fonction publique

TribunalProvinceDate de l’ordonnance
Nom du bénéficaireMontant et mode du paiement
Somme forfaitaire
☐ $line blanc ou ☐ $line blanc par line blanc
Nom de la personne à chargeParenté entre la personne à charge et le bénéficiaire
Loi ou autre texte en vertu duquel l’ordonnance a été rendue

LE PRÉSIDENT DU CONSEIL DU TRÉSOR

OTTAWA, CANADA.

Conformément à l’ordonnance ci-dessus (dont copie certifiée conforme est ci-annexée), et en vertu du paragraphe 20(2) de la Loi sur la pension de la fonction publique, je vous demande par les présentes de payer le montant spécifié ci-dessus à la personne à charge sus-indiquée par retenues sur toute somme payable ou à devenir payable au bénéficiaire en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique.

line blanc
(Registrateur, protonotaire, greffier ou autre fonctionnaire du Tribunal autorisé à délivrer cet avis de la part du Tribunal)
line blanc
Date

Formule noline blanc

  • DORS/93-450, art. 11(F)
 
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